Kinderwunsch

Kinderwunsch

Einleitung

Von Infertilität wird gesprochen, wenn bei einem Paar trotz regelmässigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr nach einem Jahr keine Schwangerschaft eintritt. Sie kann bezugnehmend auf das Paar oder den einzelnen Partner in primäre und sekundäre Infertilität unterteilt werden. Dies ist abhängig davon, ob bereits einmal eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Die ungewollte Kinderlosigkeit ist ein Paarproblem und soll nicht wie früher als reine „Frauensache“ bezeichnet werden. Ca. 15% der Ehepaare sind davon betroffen. Insgesamt in 50% der Fälle ist der Mann an der Kinderlosigkeit beteiligt. In 30% ist er alleine für die Infertilität verantwortlich.

Die Empfehlungen sind daher, dass auch der Partner sich auch untersuchen lassen soll, da es mehrere Gründe bei einem Paar mit Kinderwunsch gibt, auch den Mann zu untersuchen:

  • Die männliche Infertilität kann in wenigen Fällen ein Symptom ernsthafter und bisher nicht diagnostizierter Krankheiten sein (Hodentumoren oder Geschwülste anderer Lokalisation, Endokrinopathien, Missbildungen des Urogenitaltraktes, Chromosomen-anomalien, usw.)
  • Es gibt gewisse Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit, die therapierbar sind (z.B. Varikozele, Infektionen der Samenwege, Endokrinopathien). Es ist jedoch nicht garantiert, dass durch eine Behandlung eine Schwangerschaft garantiert werden kann.
  • Es können auch mögliche genetische Störungen, die in vereinzelten Fällen an der Infertilität beteiligt sind, bei der Abklärung entdeckt werden. Eine genetische Abklärung und Beratung sind in diesen Fällen zu empfehlen.

Abklärung des infertilen Mannes

Ein ausführliches Gespräch mit einer körperlichen Untersuchung und bei Bedarf Zusatzuntersuchungen sind bei einer ersten Konsultation vorgesehen. Falls notwendig werden in einem zweiten Termin die Resultate und allfällige weitere Abklärungen besprochen und geplant werden

  • Anamnese
    • Allgemeine Krankengeschichte
    • Gezielte andrologische Krankenvorgeschichte
    • Paar- und Sexualanamnese
    • Familienanamnese
    • Sozial- und Arbeitsplatzanamnese
    • Medikamente und Genussmittelanamnese
    • Andrologische Vorbefunde
  • Körperliche Untersuchung inklusive Untersuchung des äusseren Genitales, Suche nach dem Samenleiter und nach Varikozelen, Untersuchung der Prostata
  • Ultraschalluntersuchung der Hoden und Nebenhoden, ggf Blase und Nieren
  • Urinuntersuchung
  • Eventuell eine Blutentnahme zur Hormonbestimmung

Spermiogramm

Zu jeder männlichen Basisabklärung gehört mindestens eine Ejakulatsuntersuchung (Spermiogramm). Beurteilt wird diese nach den standardisierten Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2010). In erster Linie werden Anzahl, Beweglichkeit und Form (Morphologie) der Samenzellen beurteilt.

Häufig werden folgende Begriffe oder Mischformen davon verwendet:

  • Oligozoospermie: erniedrigte Spermienzahl (< 15 Mio/ml)
  • Asthenozoospermie: reduzierte Beweglichkeit (< 32% vorwärts bewegliche Spermien)
  • Teratozoospermie: erniedrigter Anteil an normal geformten Spermien (< 4%)

Die Samenqualität schwankt natürlicherweise bei den meisten Männern sehr stark. Deshalb wird in der Regel ein Zweitspermiogram zwei bis drei Monat später durchgeführt.

„Idiopathische“ männliche Infertilität

Leider werden auch heute noch die Ursachen für viele Störungen in der Spermatogenese, trotzt einer andrologischen Abklärung, nicht sicher Ursache identifiziert.

Es gibt diverse medikamentöse Therapieversuche der idopathischen Infertilität in der Literatur beschrieben. Leider konnte jedoch kein einheitliches „Rezept“ für diese gefunden werden.

Falls keine direkte Massnahme zur Verbesserung der Samenqualität möglich sind, ist eine Zuweisung an ein Fertilitätszentrum zur Besprechung der alternativen Behandlungsmöglichkeiten für das Paar unabdingbar.

Azoospermie

Darunter versteht man das Fehlen von jeglichen Spermien im Spermiogramm. Sie kann entweder durch einen Verschluss der Samenwege (obstruktive Azoospermie, Verschlussazoospermie) oder durch eine Produktionsstörung auf Ebene der Hoden (nicht-obstrukive Azoospermie) verursacht werden.

Die obstruktive Azoospermie zeigt in der körperlichen Untersuchung meistens ein normales Hodenvolumen und in der Blutuntersuchung ein normales FSH. Teils ist Sie auch durch ein vermindertes Ejakulatvolumen gekennzeichnet. Die häufigsten Ursachen der Verschlussazoospermie sind Verschlüsse im Bereich des Nebenhodens, des Hodens, oder der Samenleiter. Eine genaue Lokalisation des Verschlussortes ist in vielen Fällen nicht möglich.

Bei der nicht-obstruktive Azoospermie ist ein kleines Hodenvolumen mit Veränderungen im Bereich der Gonadotropinen (FSH) sowie ein normales Ejakulatvolumen gekennzeichnet. Der FSH Wert korreliert mit der Zahl der Spermatogonien: je kleiner die Zahl der vorhandenen Spermatogonien desto höher der FSH-Wert. Bei Reifestörungen der Spermien und normaler Anzahl der Spermatogonien ist der FSH-Wert normal.

Es gibt Marker in der Samenflüssigkeit, die bei der Zuordnung der Verschlusslokalisation zu Hilfe genommen werden können:

  • Alpha-Glucosidase:  wird im Nebenhoden gebildet
  • Fructose:                     wird in den Samenblasen gebildet

Die Therapie der Wahl ist bei beiden genannten Krankheitsbildern die bilaterale diagnostische Hodenbiopsie. Dabei sollte auch ein gleichzeitiges Einfrieren vom Hodengewebe stattfinden. Es sollte keine diagnostische Biopsie ohne gleichzeitiges Einfrieren vom Hodengewebe für eine eventuelle spätere intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) stattfinden. Dazu braucht es jedoch die Zusammenarbeit mit einem Fertilitätszentrum, welches wir dem betroffenen Paar jedoch anbieten können.

Infekte der Samenwege

Häufig sind auch Entzündungen für ein eingeschränktes Resultat des Spermiogramms zuständig. Bei der Verdachtsdiagnose einer Samenwegsinfektion sollte ausser Anamnese, Untersuchung und Urinanalyse auch die Anzahl der weissen Blutkörperchen im Sperma (Leukozytospermie ) und ggf. eine Ejakulatbakteriologie berücksichtigt werden.

Bei Nachweis eines akuten oder chronischen Infektes der Harn- und/oder Samenwege sollte eine entsprechende antibiotische Therapie durchgeführt werden. Diese antibiotische Therapie kann im besten Fall die Mikroorganismen eradizieren. Sie kann jedoch irreversible Schäden nicht rückgängig machen (z.B. Verschluss der Nebenhodenkanälchen nach akuter Epididymitis).

Endokrinopathien

Hypogonadotropes Hypogonadismus

Seltene Ursache der männlichen Infertilität, kann durch Störungen im Hypothalamus oder in der Hypophyse verursacht werden. Die Verdachtsdiagnose kann nach der Basisabklärung durch die Blutresultate gestellt werden (tiefe T, FSH und LH). Für die weitere Abklärung und Therapie ist häufig eine Zusammenarbeit mit einem Endokrinologen angestrebt werden.

Genetische Störungen bei infertilen Männern

Bei infertilen Männern hat man einen Anstieg von genetischen Ursachen bei abnehmender Spermienanzahl beobachtet. Deshalb empfiehlt man Patienten mit Oligo- und Azoospermie eine genetische Abklärung. Die relevanten genetischen Erkrankungen sind Chromosomenanomalien, Mikrodeletionen des AZF-Loci des Y-Chromosoms und Mutationen im Gen für Mukoviszidose oder in Genen die einen hypogonadotropen Hypogonadismus verursachen.

Chromosomale Störungen

Chromosomenstörungen können einen Einfluss auf die Spermatogenese haben und dadurch für die Infertilität verantwortlich sein. Welche Störungen für welchen Defekt zuständig sind, ist nur in sehr wenigen Fällen bekannt (Klinefelter-Syndrom)

Y-chromosomale Deletionen

Es handelt sich um für die Spermatogenese mitverantwortliche Faktoren, welche auf dem langen Arm des Y-Chromosoms liegen und als sogenannte Azoospermiefaktoren (AZF) zusammengefasst wird Diese Ursache ist bei infertilen Männern in ca 1% der Fälle vorhanden. Sie ist bei nicht obstruktiver Azoospermie am höchsten (ca 20%). Klinisch kann diese Ursache nicht erkannt werden.

Kongentitale bilaterale Aplasie der Vas deferentia (CBAVD)

Insbesondere Männer mit einer Azoospermie können in bis zu 3% der Fälle ein Fehlen der Samenleiter beidseits haben. Nicht voll ausgebildete Nebenhoden und Veränderungen an der Samenblase können dazukommen. Sie weisen jedoch eine intakte Spermatogenese auf.

Eine Verdachtsdiagnose lässt sich bei, Azoospermie, erniedrigtem pH-Wert, erniedrigtem Ejakulatvolumen, erniedrigte Marker des Nebenhodens oder der Samenblasen sowie eine normale Hormonuntersuchung stellen.